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Praxis Dr. Muster

Jochbergweg 4 · 85435 Erding
www.doc-online.de

Praxis Dr. Muster

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Sehr geehrte Ärztinnen und Ärzte,

wir laden Sie ein, das Formular hier zu testen.

Bitte beachten Sie, dass Sie das Formular für Ihre Praxis selbst anpassen können (Texte, Zusätzliche Abfragen, Automatische Antworten, Nicht-Patienten blocken).

Beim Formular "Anmeldung zur Grippe Impfung" können Sie zusätzlich folgende Einstellungen vornehmen: Anzahl der angezeigten Wochen, Vorlaufzeit, generell auswählbare Tage und gesperrte Tage (z.B. bei Urlaub).

Nach dem Absenden des Testformulars erhalten Sie zwei E-Mails:

  1. Die E-Mail, die Sie in Ihrer Praxis bekommen, wenn ein Patient das Formular abgeschickt hat. Auch die darin enthaltenen automatischen Antwortoptionen können Sie in Ihrem E-Mail Programm testen.
  2. Die automatisch erzeugte Bestätigungsmail, die der Patient nach der Anmeldung erhält.

Anmeldung zur Grippe Impfung

Bitte füllen Sie das nachstehende Formular vollständig aus, um sich in unserer Praxis zur Grippe Impfung anzumelden. Nach Erhalt Ihrer Angaben melden wir uns baldmöglichst mit einem Terminvorschlag per E-Mail oder Telefon bei Ihnen.

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.

Persönliche Daten

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Bitte markieren Sie alle Tage, an denen eine Terminvereinbarung für Sie möglich ist. So fällt es uns leichter, einen passenden Termin für Sie zu finden.

 
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Nachmittag
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18.10.
 
 
19.10.
 
 
20.10.
 
 
21.10.
 
 
22.10.
 
 
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Nachmittag
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28.10.
 
 
29.10.
 
 
30.10.
 
 
 
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Nachmittag
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13.11.
 
 

Datenschutz

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die von mir angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Meine Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung meiner Anfrage benutzt. Mit dem Absenden des Formulars erkläre ich mich mit der Verarbeitung einverstanden.
 
 
 
 
 
 

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